Aanmeldformulier

Voorletter(s)*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnr. toevoeging

Postcode*

Plaatsnaam*

Geboortedatum*

Geslacht*

Man

Vrouw

Telefoonnummer*

Mobielnummer

E-mailadres

Nieuwsbrief*

nee

Voorletter(s) partner

Tussenvoegsel(s) partner

Achternaam partner

Geb.datum partner

Geslacht partner

Man

Vrouw

Kosten lidmaatschap

Ik word lid per 01-01-2021. Ik ben cliënt of huur bij ViVa! Zorggroep en betaal eenmalig € 18,-

Kersenpitkussen

Hoofdkussen

Ik word lid per 01-01-2021. Ik ben medewerker van ViVa! Zorggroep en betaal eenmalig € 18,-

Ik word lid per 01-01-2021 en betaal voor het jaar 2021 € 24,75

Actiecode

IBANrekening*

Ik ga akkoord met het abonneereglement*

Akkoord machtiging*

Vul hier niets in a.u.b.

terug