ViVa! Zorggroep

Aanmeldformulier

Aanvrager

Voorletter(s)*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnr. toevoeging

Postcode*

Plaatsnaam*

Geboortedatum*

Geslacht*

Man

Vrouw

Telefoonnummer

Mobielnummer

E-mailadres

Nieuwsbrief*

nee

Contact

Ja, ViVa! ledenservice mag mij maximaal een keer per jaar telefonisch benaderen om mij op de hoogte te houden met informatie en nieuws van leveranciers, over aanbiedingen en kortingen.

Ja, ViVa! ledenservice mag mij per mail benaderen om mij op de hoogte te houden met informatie en nieuws van leveranciers, over aanbiedingen en kortingen.

Partnergegevens

Voorletter(s) partner

Tussenvoegsel(s) partner

Achternaam partner

Geb.datum partner

Geslacht partner

Man

Vrouw

Lidmaatschap

Kosten lidmaatschap

Ik word lid. Ik ben cliënt of huur bij ViVa! Zorggroep en betaal het eerste jaar €19,-

Ik word lid en betaal voor een heel kalenderjaar € 25,75

Actiecode

IBANrekening*

Ik ga akkoord met het abonneereglement*

Akkoord machtiging*

Vul hier niets in a.u.b.

terug